Anamnese für Ihre Therapie:

Ich bitte Sie den Anamnesebogen auszufüllen. Dieser Fragebogen ist streng vertraulich und den sehen nur Sie und ich als Ihr Therapeut.

Er dient dazu, dass ich mich auf Sie vorbereiten kann, eventuell mir auch schon eine geeignete Therapie überlegen kann und wir sparen uns auch eine Sitzung. Vergessen Sie nicht die rechtlichen Hinweise und die verbindlichen Erklärungen zu lesen und zu bestätigen.

Anamnesebogen

Heutiges Datum:

Nachname

Vorname

Straße

Wohnort

E-Mail-Adresse

Geburtsdatum

Mobil- oder Festnetznummer

Whatsapp Whatsapp Ja gerne Nein

Familienstand Familienstand ledig verheiratet getrennt lebend geschieden verwitwet

Kinder Kinder ja nein

Erlernter Beruf (optional)

Aktueller Beruf (optional)

Woher oder durch wen sind Sie auf mich aufmerksam geworden?

Was ist Ihr Anliegen?

Was betrifft Sie? Was betrifft Sie? Anfallskrankheiten wie Epilepsie.ö.ä. Abhängigkeit von Medikamenten, Alkohol oder Drogen Erhebliche Kreislaufprobleme Extrem niedriger oder hoher Blutdruck Allergien Depression Schizophrenie Das trifft alles bei mir nicht zu

Falls eine dieser "Leiden" zutrifft, beschreiben Sie es bitte genauer oder Sie haben etwas, was nicht in obiger Liste auf geführt ist. (optional)

Was wurde bisher medizinisch diagnostiziert und von wem?

Liegen körperliche Beschwerden vor - wenn ja, welche?

Haben Sie Meditationserfahrung? Haben Sie Meditationserfahrung? ja nein

Haben Sie schon mal Hypnose gemacht? Haben Sie schon mal Hypnose gemacht? ja nein

Können Sie gut entspannen? Können Sie gut entspannen? ja nein geht so nein, selten

Träumen Sie häufig? Träumen Sie häufig? ja nein Ja und ich kann mich daran erinnern weiß nicht

Was erwarten Sie von unserer Therapiesitzung?

Was ist Ihr größter Wunsch?

Was ist Ihrer Meinung nach Ihr größtes Problem? (optional)

Vor was oder wem haben Sie am meisten Angst? (optional)

Was würden Sie anders machen, wenn Sie noch einmal von vorne anfangen könnten? (optional)

Letzte Frage: Arbeiten oder haben Sie mit nicht medizinischen Personen schon mal zusammengearbeitet oder wurden therapiert? ... z.B. systemische Aufstellungen, Seminare, Geistheiler oder Schamanen - bitte genaue Angaben was gemacht wird oder wurde ... (optional)

Ich habe die rechtliche Hinweise unterhalb gelesen Ich habe die rechtliche Hinweise unterhalb gelesen Ja Nein

2 + 8 =

Hinweise und verbindliche Erklärungen:

Gemäß Urteil des Bundesverfassungsgerichtes – 1 BvR 784/03 – vom 2. März 2004 weise ich ausdrücklich darauf hin, dass meine Behandlung keinesfalls eine medizinische Behandlung ersetzt. Meine Behandlungen dienen ausschließlich dem Zugriff auf unbewusste Ressourcen und somit dem Gewinn individueller Erkenntnisse und/oder der Verbesserung der Lebensqualität, z.B. durch die Aktivierung der Selbstheilungskräfte des Körpers.

Sie erklären sich damit einverstanden, dass Ihre persönlichen Daten mittels EDV erfasst und gespeichert werden. Eine Weitergabe Ihrer Daten an Dritte ist ausgeschlossen. Ich verpflichte mich hiermit, über Inhalte einer Behandlung strengstes Stillschweigen gegenüber Dritten zu bewahren.

Ich erkläre hiermit desweiteren verbindlich, dass ich keiner Religionsgemeinschaft, politischer Gruppierung oder Sekte angehöre oder deren Gedankengut verbreite. Nebenabreden bedürfen der Schriftform.

WICHTIG: Ihr Behandlungstermin ist ein wichtiger Termin für Ihre Zukunft. Bitte kommen Sie am Tag der Sitzung möglichst ausgeruht. Auch sollten Sie nach dem Termin bei mir den restlichen Tag nicht mehr übermäßig anstrengenden oder konzentrationsintensiven Tätigkeiten nachgehen – ein Flugzeug landen o.ä. – genießen Sie das Gefühl der Erkenntnis oder auch der Entspannung einfach noch.

Noch ein letzter wichtiger Hinweis: Für meine Leistungen gebe ich keine Garantie das Behandlungsziel zu erreichen, da es immer das Mitwirken und den Willen bzw. Glauben eines jeden einzelnen ankommt. Terminabsagen richten Sie bitte spätestens 24 Stunden vor Ihrem Termin an mich. Bitte beachten Sie, dass ich Ihnen 60,00 EUR berechnen muss, wenn dieser nicht in dieser Zeit abgesagt worden ist.