Anamnese für Ihre Therapie:

Bitte nehmen Sie sich ein paar Minuten Zeit, den Anamnesebogen möglichst vollständig auszufüllen.
Alle Angaben werden streng vertraulich behandelt und sind ausschließlich für Sie und mich als Ihren Therapeuten bestimmt.

Bitte tragen Sie zunächst Ihre persönlichen Daten wie Name, Anschrift, E-Mail-Adresse und Telefonnummer ein.

Die weiteren Fragen sind freiwillig.
Je mehr Sie mir vorab über sich und Ihr Anliegen mitteilen, desto besser kann ich mich auf Sie vorbereiten und bereits erste passende therapeutische Ansätze überlegen. Oft sparen wir dadurch wertvolle Zeit in der ersten Sitzung.

Bitte lesen Sie zum Schluss die rechtlichen Hinweise sowie die verbindlichen Erklärungen aufmerksam durch und bestätigen Sie diese.

Anamnesebogen

Nachname

Vorname

Straße

Wohnort

E-Mail-Adresse

Geburtsdatum

Mobil- oder Festnetznummer

Whatsapp Whatsapp Ja gerne Nein

Familienstand Familienstand ledig verheiratet getrennt lebend geschieden verwitwet

Kinder Kinder ja nein

Erlernter Beruf (optional)

Aktueller Beruf (optional)

Woher oder durch wen sind Sie auf mich aufmerksam geworden?

Was ist Ihr Anliegen?

Was betrifft Sie? Was betrifft Sie? Anfallskrankheiten wie Epilepsie.ö.ä. Abhängigkeit von Medikamenten, Alkohol oder Drogen Erhebliche Kreislaufprobleme Extrem niedriger oder hoher Blutdruck Allergien Depression Schizophrenie Das trifft alles bei mir nicht zu

Falls eine dieser "Leiden" zutrifft, beschreiben Sie es bitte genauer oder Sie haben etwas, was nicht in obiger Liste auf geführt ist. (optional)

Was wurde bisher medizinisch diagnostiziert und von wem?

Liegen körperliche Beschwerden vor - wenn ja, welche?

Haben Sie Meditationserfahrung? Haben Sie Meditationserfahrung? ja nein

Haben Sie schon mal Hypnose gemacht? Haben Sie schon mal Hypnose gemacht? ja nein

Können Sie gut entspannen? Können Sie gut entspannen? ja nein geht so nein, selten

Träumen Sie häufig? Träumen Sie häufig? ja nein Ja und ich kann mich daran erinnern weiß nicht

Was erwarten Sie von unserer Therapiesitzung?

Was ist Ihr größter Wunsch?

Was ist Ihrer Meinung nach Ihr größtes Problem? (optional)

Vor was oder wem haben Sie am meisten Angst? (optional)

Was würden Sie anders machen, wenn Sie noch einmal von vorne anfangen könnten? (optional)

Letzte Frage: Arbeiten oder haben Sie mit nicht medizinischen Personen schon mal zusammengearbeitet oder wurden therapiert? ... z.B. systemische Aufstellungen, Seminare, Geistheiler oder Schamanen - bitte genaue Angaben was gemacht wird oder wurde ... (optional)

Ich habe die rechtliche Hinweise unterhalb gelesen Ich habe die rechtliche Hinweise unterhalb gelesen Ja Nein

Bitte füllen Sie den Fragebogen aus und klicken Sie anschließend auf „Absenden“.

Nach dem Absenden erscheint oben im Formular eine grüne Bestätigungsmeldung.
Sollte keine Meldung erscheinen, prüfen Sie bitte die Pflichtfelder.

Hinweise und verbindliche Erklärungen

Meine Behandlung ersetzt keine medizinische oder psychiatrische Behandlung durch einen Arzt, Heilpraktiker oder Psychotherapeuten.
Sie dient ausschließlich der Aktivierung unbewusster Ressourcen, der Förderung persönlicher Erkenntnisse sowie der Unterstützung von Veränderungs- und Heilungsprozessen, beispielsweise durch die Aktivierung der Selbstheilungskräfte.

Gemäß Urteil des Bundesverfassungsgerichtes (1 BvR 784/03 vom 02.03.2004) weise ich ausdrücklich darauf hin, dass keine Heilversprechen abgegeben werden.

Mit dem Absenden dieses Formulars erklären Sie sich damit einverstanden, dass Ihre persönlichen Daten elektronisch gespeichert und ausschließlich im Rahmen der therapeutischen Zusammenarbeit verwendet werden.
Eine Weitergabe an Dritte erfolgt selbstverständlich nicht. Über sämtliche Inhalte der Sitzungen bewahre ich strengstes Stillschweigen.

Ich erkläre ausdrücklich, keiner Religionsgemeinschaft, politischen Gruppierung oder Sekte anzugehören oder entsprechendes Gedankengut zu verbreiten.

Wichtiger Hinweis zu Ihrem Termin

Ihr Termin ist ein wichtiger Schritt für Ihr persönliches Wohlbefinden und Ihre Zukunft.
Bitte kommen Sie möglichst ausgeruht zur Sitzung und planen Sie im Anschluss etwas Zeit für Ruhe und Nachwirkung ein. Vermeiden Sie nach Möglichkeit direkt danach besonders stressige oder konzentrationsintensive Tätigkeiten.

Terminabsagen

Sollten Sie einen Termin nicht wahrnehmen können, bitte ich um Absage spätestens 24 Stunden vorher.
Bei kurzfristigeren Absagen oder Nichterscheinen muss ich Ihnen leider eine Ausfallgebühr in Höhe von 60,00 EUR berechnen.

Hinweis zum Behandlungserfolg

Der Erfolg einer Behandlung hängt immer auch von Ihrer persönlichen Bereitschaft, Ihrem Mitwirken und Ihrer inneren Offenheit ab.
Aus diesem Grund kann keine Garantie für das Erreichen eines bestimmten Behandlungsziels übernommen werden.